Кардиология

Артериальная гипертензия рефрактерная

13.06.2017

В ряде случаев назначенное лечение артериальной гипертонии не дает снижения показателей давления до или ниже верхней границы нормы (140/90 мм рт. ст., при наличии диабета 130/80мм рт. ст).

Термин «резистентная артериальная гипертензия» (не поддающаяся воздействию) или «рефрактерная» (невосприимчивая) гипертензия обозначает ситуацию, когда прием трех гипотензивных препаратов с различным принципом действия (один из которых с мочегонным эффектом) не дает нормализации артериального давления. Артериальная гипертензия рефрактерная диагностируется, когда не удается добиться снижения нижнего (диастолического) давления ниже 95 мм рт.ст. в течение 3 недель применения трехкомпонентной схемы без ухудшения качества жизни больного.

Последствия гипертонии

Научными статистическими исследованиями было установлено, что у 43 — 47% пациентов с гипертонией, получавших комплексное лечение тремя гипотензивными препаратами в течение года, не удалось достигнуть стойкого эффекта снижения давления до допустимых показателей. Неконтролируемая гипертония резко ухудшает прогноз жизни, возрастает риск прогрессирования сердечно – сосудистых заболеваний или смерти (кардиоваскулярный риск), способствует быстрому и выраженному поражению органов – мишеней (сердца, почек, артериальных сосудов, сосудов глазного дна, мозга). В частности, наблюдаются:

гипертрофия (растяжение) левого желудочка сердца;
нарушение диастолической функции (фазы расслабления) сердца;
хроническая сердечная недостаточность;
ремоделирование русла кровеносных сосудов;
нарушения кровообращения головного мозга (инсульты, гипертоническая энцефалопатия, деменция и когнитивные нарушения);
микроальбуминурия (просачивание белка через почечный фильтр, белок в моче);
хроническая почечная недостаточность.

По данным клинических исследований, случаи истинной резистентной гипертонии составляют 20 -30% от числа всех случаев артериальной гипертонии.

При диагностике истинной резистентной гипертонии важно исключить случаи псевдорезистентности. Псевдорезистентную гипертонию можно заподозрить при отсутствии диагностируемых изменений в органах – мишенях.

Возможные причины псевдорезистентности

Неправильное измерение давления

При замере давления завышенные результаты замеров могут быть получены:

при измерении неподходящей по размеру пневматической манжетой воздушная муфта манжеты должна охватывать не меньше 0,8 окружности плеча;
при слишком быстром выпускании воздуха из манжеты;
в случае ошибки при прослушивании артерии фонендоскопом (результаты следует перепроверять пальпацией артериального пульса ниже манжеты — начало пульсации соответствует показателю систолического давления);
если пациент не отдохнул перед замером, напряжен;
если пациент взволнован самим фактом посещения врача;
если пациент незадолго до замера курил, пил кофе или повышающие давление медикаменты;
если у пациента переполнен переполнен мочевой пузырь;
если не соблюдается инструкция по замеру давления тонометром данной конструкции.

Ригидность стенок артерий в преклонном возрасте

В преклонном возрасте может наблюдаться утолщение и уплотнение стенок артерий в результате атеросклеротических процессов и кальцификации. В итоге для сжатия плечевой или лучевой артерии компрессионной манжетой требуется повышенное давление в манжете, что завышает показатели измерения. В этом случае показания замеров указывают на повышенное давление, а пациент при приеме гипотензивных средств чувствует симптомы гипотонии (слабость, головокружение, предобморочное состояние при долгом стоянии на ногах).

Низкая комплаентность

Комплаентность – это мотивированность и способность пациента точно соблюдать клинические назначения врача по приему лекарств и необходимой коррекции образа жизни.

Больной может пропускать прием лекарств, самостоятельно заменять их на более дешевые аналоги или даже по совету знакомых на препараты с другим механизмом действия. Либо он игнорирует указания по уменьшению количества употребляемой соли, злоупотребляет алкоголем, продолжает курить несмотря на запрет, не контролирует свой вес и так далее. Имеет значение авторитет врача – больные охотнее следуют указаниям кардиологов, чем терапевтов общего профиля. Важно давать подробные указания по изменению образа жизни, предварительно опросив пациента и учитывая его социальный статус, привычки, уровень доходов, возраст, общую грамотность и информированность.

Ошибки в дозировке и комбинировании назначенных препаратов

В некоторых случаях пациент нарушает схему приема из за ее неудобства, если лекарства надо принимать несколько раз в сутки – забывает, отвлекается на повседневные дела.

Предпочтительно, чтобы прием лекарств осуществлялся один, максимум два раза в сутки.

Иногда врач назначает неудачное сочетание лекарств.

Эффективными и легко переносимыми считаются такие сочетания препаратов:

диуретики и β-блокаторы (атенолол, бисопролол);
диуретики и ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (валсартан, лозартан);
антагонисты кальция (дигидропиридины: амлодипин, нифедипин) и β-блокаторы;
антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
антагонисты кальция и диуретики;
α-блокаторы (доксазозин, теразозин) и β-блокаторы.

Принципы и последовательность назначения лекарственной терапии:

Выбор препарата с учетом анамнеза и сопутствующих заболеваний пациента;
Постепенное увеличение дозы до максимальной при хорошей переносимости;
Если целевые показатели давления не достигнуты, ограничить потребление соли, что должно быть подтверждено результатом анализа суточной мочи на содержание натрия;
Если целевые показатели давления не достигнуты, скорректировать текущую диуретическую терапию или назначить мочегонное средство;
Если целевое давление не достигнуто, добавить третий препарат (ингибитор АПФ, либо антагонист рецепторов к ангиотензину II, либо β – блокатор, либо антагонист кальция);
Постепенное увеличение дозы третьего препарата до максимальной при хорошей переносимости;
Если целевое давление не достигнуто, добавляется препарат α – адреноблокатор.
При хорошей переносимости постепенное повышение дозы α – адреноблокатора вплоть до максимальной.

Причины истинной резистентной гипертонии

Воздействие других медикаментов

Артериальная гипертензия рефрактерная Повышать артериальное давление могут:

стероиды. Повышение артериального давления наблюдается у 20% больных, употребляющих кортикостероиды (фенилбутазон, карбеноксолон, преднизолон, кортизол), в том числе наружно (мази, глазные капли, назальные капли и спреи, свечи, ингаляторы при спазме бронхов);

половые гормоны. Гормональные противозачаточные средства повышают давление приблизительно у 5% принимающих их женщин. Даназол, применяемый для лечения эндометриоза, может увеличивать общий объем крови и усугублять проявления гипертонии. Повышение давления отмечено у мужчин, получающих эстрогены при раке предстательной железы;
аноректики (подавители аппетита): фенилпропаноламин, эфедрин, псевдоэфедрин, кофеин, которые могут входить в состав средств для похудения и имеют гипертензивный эффект;
глазные капли, включающие фенилэфрина гидрохлорид, оксиметазолин;
лекарства от кашля, содержащие натуральный корень солодки, фенилэфрина гидрохлорид, эфедрин;
средства от насморка, содержащие фенилэфрина гидрохлорид, оксиметазолин;
нестероидные противовоспалительные препараты — индометацин, пироксикам,напроксен;
трициклические антидепрессанты – имипрамин, амилтриптилин, нортриптилин.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильное давление с эпизодами экстремального повышения и понижения наблюдается при нарушении функции рефлексов с артериальных барорецепторов. Это довольно редкое и с трудностью диагностируемое состояние.

Физиологическая перегрузка объемом

Задержка воды в организме и возрастание объема циркулирующей крови наблюдается при излишнем употреблении соли, а также в итоге нерационального применения снижающих давление лекарств и мочегонных средств. Гипергидратация чаще всего вызывается ежесуточным однократным приемом фуросемида. После уменьшения внутрисосудистого объема при мочегонном эффекте через несколько часов компенсаторно активируется регулирующая объем крови гормональная ренин – ангиотезин – альдостероновая система с задействованием механизма задержки натрия. В этой ситуации (при отсутствии почечной недостаточности) может быть целесообразна замена фуросемида на длительно действующие диуретики. Прямые вазодилататоры и адреноблокирующие препараты также понижают почечное перфузионное давление (физиологический показатель, характеризующий уровень кровоснабжения почек) и скорость клубочковой фильтрации, что ведет к задержке воды.

Метаболический синдром

При метаболическом синдроме уменьшается чувствительность тканей к инсулину и повышается уровень инсулина в крови. При хроническом метаболическом синдроме происходит чрезмерное стимулирование симпатико – адреналовой системы, ренин – ангиотезин – альдостероновой системы, увеличение реабсорбции (обратного всасывания) натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к задержке жидкости. Повышенное содержание инсулина, вызванное систематическим перееданием, приводит к нарушению липидного (жирового) обмена и образованию липидно-фиброзных бляшек на стенках сосудов. Уменьшение просвета кровеносных сосудов неминуемо ведет к увеличению сосудистого сопротивления и соответственно, артериальной гипертензии.

Курение

Курение вызывает сужение сосудов и увеличение амплитуды колебаний давления, при интенсивном курении продолжительность эпизодов максимального давления возрастает. Также никотин уменьшает гипотензивный эффект β – блокаторов.

Алкоголь

Хроническая алкогольная интоксикация приводит к повышению артериального давления и развитию невосприимчивости к антигипертензивным средствам. Представляет опасность похмельный синдром, при котором происходит резкое сужение кровеносных сосудов и задержка жидкости, способные вызвать гипертонический криз.

Заболевания почек

Связь между нарушением работы почек и резистентной гипертонией объясняется повышенным содержанием натрия в крови, задержкой жидкости и возрастающим циркулирующим объемом крови. При наличии почечных патологий целевые показатели давления должны составлять менее 130/80 мм рт.ст. Но, по статистике, достичь стабильных целевых показателей при применении трех снижающих давление препаратов удавалось лишь у 15%больных с нарушением функции почек.

Обструктивное апноэ сна

Апноэ выражается периодическими остановками дыхания у спящего человека, которые могут длиться более минуты и заканчиваются всхрапыванием. Остановки возникают при спадении (схлопывании) верхних дыхательных путей на уровне гортани. Апноэ может вызываться анатомическими изменениями носоглотки, отечностью глотки, наружными жировыми отложениями при избыточной полноте, неправильным анатомическим строением челюстной кости, снижением тонуса глоточных мышц (по мере старения или под расслабляющим действием снотворных и алкоголя). Дефицит кислорода приводит к стрессовой реакции, сопровождаемой повышением давления, что многократно повторяется за ночь. В результате наблюдается повышение артериального давления в ночное и утреннее время.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Позвоночные артерии проходят сквозь правый и левый каналы отростков шейных позвонков. Любая патология в области 3 – 5 позвонка в той или иной степени нарушает кровоснабжение головного мозга.

При дегенеративных изменениях позвоночника могут наблюдаться:

Механическое сдавливание позвоночной артерии и ее нервного сплетения (наблюдается при увеличенных крючковидных отростках, деформирующем спондилоартрозе, боковых грыжах межпозвоночных дисков, подвывихе Ковача);
Раздражение нервного узла позвоночной артерии и позвоночного нерва при патологических процессах в дисках и межпозвонковых суставах, вызывающее спазм артерии (объясняется общностью иннервации межпозвонковых дисков, суставов позвоночника и позвоночной артерии).

Нарушение кровоснабжения регуляторных центров продолговатого мозга, питаемого позвоночными артериями, в свою очередь вызывает перепады артериального давления.

Если скачок давления вверх сопровождается болью в шее или «холке», ощущается онемение пальцев рук (чаще всего мизинца и безымянного пальца), головокружение, с достаточной уверенностью можно предположить, что эпизод гипертонии спровоцирован шейным остеохондрозом.

Вполне возможно, что сердечно – сосудистая патология как таковая слабо выражена или отсутствует. В этой ситуации необходимо пройти обследование шейного отдела позвоночника и при необходимости лечить не только гипертонию, но и остеохондроз (противовоспалительные средства, массаж, лечебная физкультура).

Вывод

Таким образом, в случае гипертонии, невосприимчивой к трехкомпонентной схеме лечения, врач должен исключить псевдорезистентность, а также назначить дополнительное обследование больного с целью выявления повышающих давление причин и подбора адекватного лечения с учетом обнаруженных факторов.