Операция и наркоз при болезни Паркинсона

  04.12.2018

Хирургические вмешательства при болезни Паркинсона осуществляют в случаях, когда медикаментозное лечение теряет эффективность или прием препаратов сопровождается опасными для здоровья и жизни человека побочными эффектами.

Среди показаний к выполнению операции выделяют ригидность мышц, акинезию или брадикинезию, трудности при ходьбе, неконтролируемый тремор конечностей и головы.

Операцию назначают после стойкого снижения эффекта от применения лекарственных препаратов, при угнетении функций ЦНС в процессе консервативной терапии, резком развитии заболевания.

Виды нейрохирургических вмешательств

Операция при болезни Паркинсона направлена на восстановление двигательной функции, снижение скорости прогрессирования патологии, улучшение когнитивных способностей и стабилизацию психических нарушений.

В процессе хирургического вмешательства проводится разрушение пораженной области мозга или стимуляция мозговых центров. Операцию проводят стереотаксическим методом, подразумевающим  точное проникновение хирургических инструментов к очагу вмешательства, что позволяет избежать травматизации тканей.

Прежде чем лечь на хирургический стол, пациент проходит тщательное обследование и предоперационную подготовку, в процессе которой подбирают оптимальный метод вмешательства и средства анестезии.

Операция включает несколько этапов. На первом этапе проводят компьютерную визуализацию структур головного мозга с использованием специальных маркеров. Голову больного неподвижно фиксируют, а благодаря стереотаксической раме осуществляется выведение изображения. На основе  данных хирург определяет точные координаты мишени, составляет план последовательности действий.

Второй этап предусматривает использование местной анестезии в области трепанации черепа, образование трепанационного отверстия, деструкцию области мозга и имплантацию стимулирующей системы. Применяется местное обезболивание, пациент пребывает в сознании. Во время манипуляций врач разговаривает с больным, задает ему вопросы, периодически проверяет чувствительность и подвижность конечностей, мимические движения.

Учитывая то, что кинетические нарушения возникают из-за повреждения таламуса, хирургическое лечение подразумевает использование двух инвазивных методик его коррекции – таламотомии и паллидотомии.

Таламотомия – представляет собой частичную деструкцию структур таламуса, которые генерируют и передают неправильные импульсы к мышцам. Человека неподвижно фиксируют, обезболивают место трепанации, после чего проделывает отверстие в черепной коробке, через которое получают доступ к таламусу. Криодеструкцию проводят при помощи специального зонда, с наконечником, к которому подается жидкий азот.

Проведение разрушения нервной ткани возможно под воздействием высокой температуры (термодеструкция). Наконечник зонда нагревает ткани до 93 градусов Цельсия, что приводит к их коагуляции. Одностороннее вмешательство на противоположной симптоматике стороне. Таламотомия справа приводит к нормализации двигательной функции в левой части тела, наоборот.

Используют неинвазивную таламотомию с помощью ультразвука. Фокусированные ультразвуковые волны, под контролем МРТ проникают сквозь черепную коробку к мишени, ее нагревая. Абаляция части таламуса при помощи ультразвука позволяет существенно уменьшить клинические проявления паркинсонизма щадящим способом.

Двухсторонняя деструкция таламуса не выполняется, т.к. приводит к негативным последствиям – ухудшению памяти и когнитивных способностей, проблемам с речью.

Независимо от выбранного метода, таламотомия приводит к результатам:

• человек в два раза лучше контролирует движения;
• прекращается тремор;
• снижаются дозы препаратов для медикаментозной терапии.

Таламотомия при использовании методов криодеструкции или термодеструкции дает стойкий многолетний или пожизненный эффект.  Абаляция клеток таламуса при помощи ультразвуковых волн улучшает состояние больного на срок 1 год и более.

После таламотомии пациент остается в условиях стационара в течение двух суток. Если в процессе операции возникли осложнения, сроки пребывания в больнице врач устанавливает индивидуально. Процесс восстановления занимает от двух месяцев, а период постепенного снижения симптоматики занимает до полугода.

Паллидотомия – деструкция медиальной области бледного шара (структурной части базальных ядер).  При паркинсонизме данный участок мозга становится чрезмерно активным, что подавляет работу областей ЦНС, отвечающих за двигательные функции. Частичное разрушение бледного шара позволяет пациентам избавится от локомоторной скованности и устранить тремор.

Хирургическое лечение болезни Паркинсона посредством паллидотомии показано при:

• кинетических нарушениях, которые не поддаются консервативной терапии;
• непроизвольных движениях конечностей и тела, спровоцированных длительным приемом препаратов леводопы;
• как альтернатива нейростимуляции.

Техника проведения паллидотомии сходна с таламотомией, однако воздействие осуществляется на разные области мозга. Помимо криодеструкции, для разрушения участков бледного шара возможно применение электрокоагуляции. Воздействие жидким азотом или током на мозговое вещество занимает не более одной минуты.

После устранения патологического участка зонд извлекают, а на кожу в местах трепанации черепа накладывают швы. В течение двух месяцев после паллидотомии пациент должен избегать травм головы, психоэмоционального напряжения, работ, требующих применения физической силы.

Двухстороннее разрушение бледного шара ухудшает симптоматику, нарушает речь, провоцирует депрессивные состояния, поэтому обычно осуществляют одностороннюю паллидотомию.

Глубокая стимуляция мозга

Когда прием лекарственных средств не в состоянии остановить развитие симптоматики болезни Паркинсона, операция становится неизбежной. Таламотомия и паллидотомия осуществляются только односторонне, поэтому их применение не всегда приводит к желаемым результатам. Кроме того, разрушение структур центральной нервной системы сопряжено с вероятностью появления необратимых осложнений. Эффективным и щадящим способом хирургического лечения считается нейростимуляция.

Нейростимуляция – внедрение электростимулятора в определенные области головного мозга. Глубокая стимуляция позволяет заблокировать нездоровые импульсы, что положительно отражается на двигательных функциях пациента.

Глубокая стимуляция мозга назначается при ригидности мускулов, сильном треморе конечностей, замедленности движений. По сравнению с медикаментозным лечением, нейростимуляция дает стойкий эффект.

Среди преимуществ стимуляции отмечают:

• снижение доз лекарственных препаратов, а в некоторых случаях прекращение их приема;
• возможность изменения настроек в зависимости от этапа терапии;
• возможность полного извлечения системы в случае возникновения осложнений.

Вживление системы нейростимуляции проводится опытным хирургом. Процесс включает два этапа – имплантацию электродов в мозговую структуру, а также установку устройства нейростимуляции и его удлинителя под кожу в районе грудной клетки. При помощи удлинителя осуществляется доставка сигнала от стимулятора к мозгу. Возможно двухстороннее осуществление стимуляции, при этом устанавливается два комплекта электродов и удлинителей.

Электрод представляет собой тонкий провод диаметром до полутора миллиметров. Его имплантируют в область мозговой коры, куда через специальные контакты поступают сигналы от нейростимулятора. Хирург вживляет один или несколько электродов, в зависимости от тяжести состояния пациента.

Генератор импульсов имплантируется под кожу в районе грудной клетки, как правило, спустя 2-5 дней после первого этапа операции. Устройство небольшого размера включает в себя электронный генератор и аккумулятор (или батарею).

Врач настраивает устройство устанавливая полярность и частоту, амплитуду и длительность импульсов. В процессе настройки пациент сообщает врачу о своих ощущениях, что позволяет подобрать оптимальные параметры. После включения и настройки, стимулятор начинает подавать электронные импульсы в ЦНС по системе проводов.

Пульт пациента служит для включения и выключения устройства, выбора программ, проверки уровня заряда аккумулятора или батареи. Замену устройства, работающего от батарейки, осуществляют каждые 5 лет, от аккумулятора 10. Заряжают аккумулятор через каждые 1-2 недели, в течение двух часов.

Эффект после нейростимуляции наступает в течение двух месяцев. Некоторые пациенты отмечают положительную динамику уже через пару дней после включения стимулятора. Болезнь переходит в стабильное состояние на срок пять лет и более, в отдельных случаях эффект сохраняется пожизненно.

Ограничения после глубокой стимуляции

Установка нейростимулятора ограничивает диагностику МРТ, а также лечебные процедуры, осуществляемые при помощи электротоков.

Нейростимулятор может послужить причиной проблем при прохождении систем контроля на границе, в аэропортах, государственных учреждениях. Системы контроля могут повлиять на настройки устройства, поэтому если оно включено, нельзя подходить к металлоискателям или детекторам.

Пациенту выдается специальное медицинское удостоверение с идентификационным штрих-кодом. Удостоверение содержит данные о личности больного, контакты лечащего врача и информацию, которая позволяет медицинским работникам оперативно получить доступ к истории болезни.

Наркоз при болезни Паркинсона и проведение анестезии

Операции, направленные на лечение паркинсонизма, осуществляются преимущественно под местной анестезией. Общий наркоз сопровождается повышенным риском, связанным со спецификой заболевания, а также применяемыми больным медикаментами.

До оперативного вмешательства требуется провести анализ сопутствующих заболеваний, возможность совмещения анестезии с принимаемыми препаратами. Прием противопаркинсонических средств перед деструкцией или стимуляцией не прекращают.

В случае необходимости полного расслабления пациента, следует отдать предпочтение легким седативным препаратам. Чтобы избежать дрожи, в операционной необходимо поддерживать комфортную температуру, не допускать переохлаждения пациента.

Местное обезболивание при болезни Паркинсона предпочтительно. Во время хирургических манипуляций на мозге, больной должен быть в сознании, чтобы врач мог контролировать его речевые и двигательные функции.

Использование противорвотных средств

Прием противопаркинсонических лекарств может стимулировать «рвотный центр». Не исключено, что первое время после хирургического вмешательства больной будет испытывать рвотные позывы.

Чтобы устранить рвотный рефлекс врач назначает препараты на основе домперидона, антагонисты серотонина или антигистаминные деривативы. Лекарственные средства на основе метоклопрамида противопоказаны.

Результаты операции при болезни Паркинсона

Первые сутки после вмешательства больные испытывают общую слабость, неприятные ощущения в области трепанации, головокружение. В норме эти симптомы проходят спустя 12-24 часа после операции.

Уменьшение симптоматики паркинсонизма, улучшение двигательной функции наступает спустя несколько дней или недель после деструкции пораженных участков. Иногда процесс восстановления занимает 2-6 месяцев, после чего состояние пациента стабилизируется.

Уменьшается или исчезает тремор конечностей, возвращается способность нормально передвигаться, снижается ригидность мышц. Степень улучшений зависит от стадии болезни и индивидуальных особенностей пациента. Согласно исследованиям, больные отмечают улучшение своего состояния на 50-80%.

Операция не избавит от заболевания, а только снизит проявление симптомов. Несмотря на значительные улучшения состояния, следует придерживаться врачебных рекомендаций, продолжать прием лекарственных средств. Больному рекомендуется пройти курс реабилитации и не допускать инфицирования послеоперационного шва до его полного заживления.

Противопоказания

К противопоказаниям хирургического лечения относят:

• старческий возраст;
• возможность лечения консервативными методами;
• завышенные ожидания от операции;
• тяжелые формы депрессии, деменция;
• наличие кардиостимулятора.

При болезни Паркинсона оперативное лечение не назначается людям с тяжелыми сердечно-сосудистыми расстройствами, декомпенсированными поражениями печени, почек и других внутренних органов.

Последствия после операции при Паркинсона

Деструкция пораженных участков мозга может привести к вербальным нарушениям, что проявляется замедлением скорости речи и потерей четкости произношения. Больные могут испытывать общую слабость, локальное снижение чувствительности.

В ходе операции вероятны такие осложнения как инсульт, гематомы, отек тканей мозга. Эти поражения вызывают усиление тремора, нарушение зрения, паралич конечностей и другие неврологические патологии.

Опасность представляют инфекции, провоцирующие послеоперационные менингиты.

Статистические данные свидетельствуют об успешном выполнении 95% оперативных вмешательств. В 5 % случаев возникают осложнения, 1% из которых заканчивается летально.

Сколько стоит операция

Цена за выполнение односторонней паллидотомии стартует от 95 тысяч рублей, таламотомии от 100 тысяч, глубокая стимуляция мозга обойдется больному приблизительно в 1,5 миллиона рублей. Стоимость варьируется в зависимости от вида и сложности операции, условий клиники где ее выполняют, квалификации хирурга.