Неврология

Паралич мимических мышц

  23.03.2019

Мимические лицевые мышцы иннервирует VII пара черепно-мозговых нервов — двигательный лицевой нерв (ЛН). К нему присоединяется VIII пара ЧМН — промежуточный, имеющий, кроме двигательных, также и чувствительные волокна.

Паралич мимических мышц: причиныНаличие в сети ЛН двигательных и чувствительных нитей, относящихся к разным ядрам, придает смешанный характер его функциям. Основная часть ЛН имеет ядро, включающее группы клеток, иннервирующих определенные мимические мышцы (лба, щек, рта).

Проявления патологии названных нервов отражаются на мимике лица: не морщится лоб, не двигаются брови, уголки рта в соответствии с испытываемыми эмоциями: сострадание, ярость, гнев или нежность. Параплегию мышц определить легко, сложно дифференцировать первичную от вторичной невропатии ЛН, обусловленную нарушениями в корково-ядерных центрах.

Что вызывает паралич

ЛН, выйдя из ствола ГМ, раздвоившись и пройдя за мочками ушей, заканчиваются в мышечных тканях лица (верхней и нижней его части). Один конец мышцы, отвечающей за мимику, соединен с костями лица, другой — вплетен в мышцы. Каждая мимическая мышца управляет определенной функцией и отвечает за:

  • подъем уголков рта – большая скуловая;
  • оттягивание вниз – подкожная шейная;
  • подъем бровей, сморщивание лба — затылочнолобная мышца;
  • зажмуривание, мигание век – круговая мышца глаз.

Существует много факторов, вызывающих повреждение ЛН. Чаще всего простудный паралич развивается при переохлаждении лица. Это длительное воздействие на одну часть лица сквозняка в транспорте или теплом помещении, ледяной ветер, дующий на человека с непокрытой головой, холодное умывание в сильную жару. Лицевой нерв проходит в узком височном канале и переохлаждение окружающих тканей вызывает воспаление канальной слизистой и сосудов, в результате ЛН сдавливается и не передает управляющие импульсы к лицевым мышцам.

Заболевание (паралич мимических мышц лица) может возникнуть при врожденной патологии или приобретенной при хирургических вмешательствах, травмах височной кости, опухолях, в результате сосудистых или воспалительных болезней.

Идиопатическими они именуются, если не удается установить этиологию паралича.

Паралич ЛН иногда возникает на фоне гипертонии, нефропатии беременных, ему способствуют ангиоспастические, отечные синдромы в мозговом стволе.

Симптомы

Паралич мимических мышц: симптомыПаралич мимических мышц, этиология — факторы возникновения. Паралич Белла (отказ мышц мимики) имеет периферическое или центральное происхождение (генез).

В практике он объясняется туннельным синдромом, когда возникает компрессия ЛН в результате воспалительного процесса, отека в узком канале (фаллопиевом). ПБ считается полиневропатией: не только лицевой нерв, но и тройничный, блуждающий, а также языкоглоточный затрагивает патологический процесс.

Бывает периферическая прозоплегия одно- или двусторонней, изолированной или сочетанной с иными патологиями. Односторонний паралич – простудный неврит, результат отека инфекционно-аллергического характера. Патология развивается ночью, а утром обнаруживается близкими или самим пострадавшим.

Развитие паралича происходит при инфекциях (грипп, ангина), сопровождается общими симптомами (высокая температура, ощущение разбитости). Причиной отказа мимической мускулатуры является отогенный неврит, который провоцирует хронический отит. Заболевание на фоне гипертензии сопровождается болевым синдромом.

Поражение ЛН вызывает жалобы больных:

  • перекашивание в непострадавшую сторону лица;
  • неполное смыкание век;
  • застревание при жевании пищи за щекой;
  • сглаженность кожи (отсутствие складок, чаще на лбу);
  • отсутствующее моргание или редкое;
  • опущение уголка рта.

Особенно заметна асимметрия (застывшая маска на половине лица) при улыбке. Параличу сопутствуют слезотечение, боли в затылочной части, за ухом, лицевые, чрезмерная чувствительность к шуту в пострадавшей стороне.

Центральный парез, спровоцированный расстройством мозгового кровообращения, сопровождается гемипарезом (мышечной слабостью на одной стороне тела). Периферический – сглаженностью складок на здоровой стороне, увеличением глазной щели.

Диагностика

Врожденный паралич ЛН диагностируется в 8%, а 92% составляют параличи приобретенные, чаще всего травматические (сотрясение, ушиб), а также сдавление, спровоцировавшего разрыв ствола ЛН или же без такового. Независимо от формы повреждения нерва классифицируют на 5 степеней:

  • I — «нейропраксия» сопровождается временным парезом, после восстановления пораженного сегмента свойства нервных пучков полностью сохраняются;
  • II, III, IV — «аксонотмезис» (целостность ЛН сохранена);
  • V – «нейротмезис» (целостность нервного ствола полностью утрачена) характеризуется всеобъемлющим параличом мышц мимики, к сожалению, необратимым.

Паралич мимических мышц: лечениеДля исследования уровня мышечной дисфункции применяются субъективные и объективные способы. Визуально заметный патологический признак – асимметрия. Степень асимметрии определяют, чтобы оценить состояние мышц вначале и после лечения. На лице между контрольными точками разметки измеряют расстояние на пострадавшей (парализованной) и здоровой части лица.

Легкая степень определяется при 0,5-2,5 см, средняя степень – при 2,5-4,5 см (фиксируется у пожилых пациентов при давних параличах); тяжелая – свыше 4,5 см встречается нечасто, ее характерные признаки: визуализируется изнаночная часть нижнего века, внизу щеки — патологическая складка.

Для исследования асимметрии проводят различные проверочные тесты, например, на мигание век, их вибрацию, функциональность мускулов шеи, «надутых щек», раздельного (поочередного) зажмуривания глаз. Помогают оценить степень  повреждения ЛН топографические тесты. Необходимо исследование крови на антитела (при параличе Белла).

При проведении диагностики применяются: электрические тесты ЭМГ, электронейронография (показывает уровень деинервации мышц), испытание максимальной стимуляции ЛН.

Лечение

Точная диагностика, призванная определить, насколько ЛН поврежден, является предпосылкой успешного лечения. При параличе мимических мышц лечение начинается консервативно с использованием различных медикаментозных, физиотерапевтических методов. Применяют для снятия отека физиотерапию (магнит, лазер), диуретики (Фурасемид) — при травматической форме патологии, внутримышечные инъекции (Лазикса) — при инфекционной. Для стимуляции тканей используют инъекции Прозерина, витаминов (РР- никотиновой кислоты, С).

Паралич мимических мышц: симптомыМедикаментозное лечение каждой формы патологии имеет свои особенности. При нейроинфекции, преодолевшей гематоэнцефалический барьер и поразившей НС, подключают другие средства, например, Гемодез, Реополиглюкин. После курса лечения, устранения отека, когда мимические движения появляются, приступают к стимуляции ЛН.

Пластическая операция детям назначается при параличе ЛН врожденном. Сложное хирургическое вмешательство заключается в подшивании к нерву, выступающему из  прохода (шило-сосцевидного) всего на 1 см, концов других нервов (дополнительного, подъязычного), находящихся в глубине тканей шеи. После кропотливой операции сшивания не всегда полностью восстанавливается функциональность ЛН.

Существуют другие способы хирургического восстановления мимики: подтягивание парализованных мышечных волокон к скуловой дуге капроновой жилкой, подшивка мимических мускулов с помощью лоскутов жевательных. Цель всех операции – добиться восстановления ЛН, его функций. Косметические манипуляции проводятся для улучшения внешнего вида больного.

Если парез ЛН продлится более года, на пострадавшей стороне мышцы атрофируются. Тогда восстановительная пластика становится неэффективной.

Операции, показанные и назначаемые при параличе мимики, подразделяются на 3 группы:

  • Корригирующие, устраняющие лицевую асимметрию (статические или кинетические).
  • Восстанавливающие мышечные функции на парализованной лицевой части;
  • Устраняющие одностороннюю прогению.

— корригирующие

При дегенерации мышц проводятся операции их коррекции различными способами:

  1. Эксплантопластика лицевых тканей — статическое подвешивание мышечных волокон с помощью различных материалов. Опущенный, смещенный, уголок рта подтягивают лавсановой полоской, шелковыми нитями к скуловой дуге. Также используют фасцию бедра или проволоку из бронзы.
  2. Динамическое подвешивание делают мышечными лоскутами (жевательными или височными).
  3. Кинетическое — позволяет частично сохранить подвижность уголка рта (подвешиваются пострадавшие волокна к венечному челюстному отростку)
  4. Корригирующие процедуры проводят на здоровой части, с помощью пересечения веточек ЛН или отдельных волокон (с резекцией) ослабляют функции мышц.  Лицо обезображивается при улыбке, во время жевания из-за перекоса, повышенного тонуса мышц на здоровой стороне.

— мышечная пластика

Проводится на пострадавшей стороне путем фиксации парализованного уголка губ или других мимических волокон с помощью части жевательной мышцы (по П. В. Наумову) или взятой из бедра. При возрастных изменениях век делают блефаропластику (по методу М.В.Мухина). Делают пересадку подъязычного нерва в мимические волокна. Сшивают основную часть ЛН с другими (подъязычным, добавочным) нервами. Осуществляют пластику для декомпрессии ЛН, освобождения его от сжатия, от рубцов (невролиза).

— костно-пластические

Если имеется деформация нижней челюсти, то проводят ее коррекцию. Миоаллодерматопластика, относящаяся к III группе операций, она проводится первой. Осуществляется линейная остеотомия, необходимая при латерогении. Процедуру совмещают с резекцией малой части челюстной ветви.  Только спустя время после костно-пластической операции (2-3 месяца) приступают к исправлению дефектов мягких частей лица (век, уголков рта, щек) и в последнюю очередь – лба.

Миоэксплантодерматопластика

Паралич мимических мышц: причиныКомбинированную миоэкспланиадерматопластику (по М. В. Мухину — Ю. И. Вернадскому) проводят при условии полноценной функциональности мускулов жевательных.

Используется корректирующая пластика: динамическое подвешивание Мухина в сочетании со статическим привязыванием по Вернадскому к скуле или кинетическим — к отростку челюсти по Ягизарову.

В височной, околоушной зоне, в носогубной области иссекают кожные избытки по Вернадскому/ Ягизарову.

Миопластика

При операции миопластики создается подкожный туннель (для поднятия опустившегося уголка рта), выкраивается лоскутик мускула, проводится резекции скуловой арки. Ослабленные мышцы подтягиваются с помощью нитей лавсана к отростку нижней челюсти. Отличие операции миопластики от миоэкспланиадерматопластики заключается в том, что мягкие ткани подвешиваются четырьмя нитями не к скуле а к челюсти.

Склероблефароррафия

Операция склероблефароррафии проводится для привязке к склере (плотной белковой оболочке глаза) нижнего века. Методика по М. Э. Ягизарову основана на феномене Белла: при закрытии глаз глазное яблоко поднимается вверх. Манипуляция показана при I типе вышеназванного феномена.

Выбор способа хирургической коррекции зависит от давности заболевания. Восстановление мимических функций сложная проблема, удачная динамическая коррекция и реинервация волокон, ранее парализованных, почти недосягаема при сроке патологии более 1 года. Неподвижность, паралитическая асимметрия лица, отсутствие естественных складок, ретенционное слезотечение — тяжело отражаются на психике больных. Операция применяется как крайняя паллиативная мера.

Традиционные методы транспозиции региональных мышц вместо атрофированных проблему не решают, так как достигаемые лицевые движения — несинхронны. Проблема лечения и реабилитации таких пациентов – актуальна.